为诚信医者撑腰 向违规行为亮剑

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定关乎民生福祉与社会和谐。4月2日，广东省医疗保障局、广州市医疗保障局联合举办2025年基金监管集中宣传月活动启动仪式，以“医保基金安全靠大家”为主题，为诚信医者撑腰，向违规行为亮剑，统一部署动员，共同维护医保基金安全。

记者从会议上获悉，今年广东打击欺诈骗保专项整治工作将有三大重点：对定点医疗机构，重点打击虚假住院、虚假诊疗和过度诊疗等问题；对定点零售药店，重点打击药品倒买倒卖、虚假销售、重复销售、串换销售等欺诈骗保行为；对社会人员，重点打击职业骗保人。

当天，广州医保向社会各界发出倡议：坚持法治引领，筑牢基金安全底线；全社会携手同行，以法治为纲、以诚信为本，以共治为基，共同编织医保基金安全防护网。

专项整治打击重点：职业骗保纳入 九大领域严查

“今年，我们按照国家医保局要求，把自查自纠的主体从定点医疗机构延伸至定点零售药店，要求所有‘两定机构’都要自查自纠。”省医保局副局长陈启坚介绍，省医保局已分别梳理下发了两套问题清单，供医疗机构和药店对照查纠。

此外，自查自纠范围从去年的“心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验”等6个领域增加到9个，新增了“肿瘤、麻醉、重症医学”3个领域，对这9个领域梳理下发问题清单，组织定点医疗机构自查自纠。省级飞行检查时，将重点检查这9个领域的自查自纠情况。

在往年重点打击定点医药机构欺诈骗保行为的基础上，今年还将重点打击职业骗保人。“一些以非法获取医保基金为目的，长期、多次或组织化欺诈骗取医保基金的个人或团体，他们熟悉医保政策和业务流程，通过各种欺诈手段骗取医保基金，严重威胁医保基金安全，必须坚决予以打击。”

医保支付资格：颁发“医保驾照” 实施“记分”管理

陈启坚介绍，今年广东将充分利用大数据智能监管系统，围绕重点整治的问题，开展数据比对分析，筛查可疑线索，提高飞检的精准度。同时，通过推进药品追溯码应用监管，对“回流药”等违法行为实现精准发现、精准打击。

根据国家医保局等三部委联合印发的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，广东迅速跟进，省医保局联合省卫生健康委、省药监局，将于近日出台《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》。

根据新制度，对定点医疗机构医务人员和负责医保结算审核的工作人员，以及定点零售药店经营管理人员进行“驾照式记分”管理，发现有违法违规行为，视情给予记1~12分，在一个自然年度内，根据不同分值，对具体责任人予以批评教育、约谈提醒、暂停医保支付资格，直至终止其医保支付资格的处理。同时，也建立了修复机制，鼓励相关人员改正错误，在制约违法违规行为的同时，保护医务人员的积极性。

广东的征求意见稿明确，如相关人员发生违法违规使用医疗保障基金的行为，根据严重程度一次最多可记12分。若一个自然年度内记分达到9分及以上，暂停相关人员医保支付资格1个月以上6个月以下；记分累计达到12分的，终止相关人员医保支付资格。

陈启坚解释，医保支付资格管理现实意义在于，把监管对象从定点医药机构延伸至具体责任人，解决以往医保基金行政监管只能处罚到机构、不能处罚到人的难题，从而实现监管到人、处罚到人的突破。

当医保支付相关人员的个人职业生命与信用积分深度绑定，形成有效震慑，将促使定点医药机构相关人员自觉遵守诊疗规范、遵守医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药，从而有效遏制医保基金滥用现象，防止欺诈骗保等违法违规行为发生。

强化数据监管：9.28亿条药品追溯码 堵住假药“回流药”

国家医保局等4部门3月19日联合公开发布《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，要求从今年7月1日起，医保药品“卖药必扫码，无码医保不结算”；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

陈启坚告诉记者，国家构建、全面铺开的药品追溯码数据体系是广东在维护医保基金安全领域一项十分有效的监管新技术。按照国家医保局“应采尽采、依码结算、依码支付”等要求，广东也在省医保信息平台开发依码结算相关功能，指导定点医药机构开展接口改造，加快推动追溯码采集工作。

据悉，截至3月底，全省共有53700多家定点医药机构接入采集追溯码子系统，接入率为97.90%，累计采集追溯码9.28亿条，为广东下一步开展应用和监管打下良好基础。

药品追溯码是药品包装上的编码，是药品的“电子身份证”，它由一系列数字、字母和（或）符号组成，用于唯一标识药品的生产、流通和使用全过程。扫描药品追溯码，可以查询到药品的生产、流通、使用等环节的信息，实现药品来源可查、去向可追，不仅可以有效保障药品质量安全，还针对药品倒买倒卖、重复销售、虚假销售、串换销售等欺诈骗保行为，能够起到很好的防范和打击作用。

一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。一旦发现同一盒药品重复销售，系统立即启动预警机制，并向医保部门发送信息，让假药、回流药“无处藏身”。

数读广东医保基金监管

2024年，广东省医保局先后组织4批次181家定点医药机构进行飞行检查；配合国家医保局对全省3批次24家定点医药机构进行飞行检查。

在医保智能监管方面，2024年，全省各级通过事前提醒，智能拦截了1亿多元的违规结算；通过智能审核和人工复核，在结算审核环节拒付医保基金也达1亿多元。

坚持曝光违法违规典型案例，2024年全省曝光案例3300多例。

注重完善举报投诉机制，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。2024年累计核查各类举报线索近300条，奖励举报人12人次15万余元。

文、图/广州日报新花城记者：周洁莹、何雪华 通讯员：粤医保、穗医保宣

广州日报新花城编辑：李津